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病歷一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話(huà),入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫(xiě)要求:(1)、年齡要寫(xiě)明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”,不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。(2)、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別,如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。(3)、地址:農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村,城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼;工廠寫(xiě)到;車(chē)間、班組,機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。(4)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。(5)、病史敘述者:成年患者由本人敘述. 1、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。 2、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名 . 3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。 4、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí),由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。 5、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。 6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
休學(xué)證明通常包含學(xué)生的病情、方案、預(yù)期恢復(fù)時(shí)間及休學(xué)起止時(shí)間等信息。這些信息有助于學(xué)生及其家長(zhǎng)在休學(xué)期間進(jìn)行合理的學(xué)業(yè)規(guī)劃。例如,學(xué)生可以利用休學(xué)時(shí)間進(jìn)行補(bǔ)課、預(yù)習(xí)或參加其他有益的學(xué)習(xí)活動(dòng),為日后的復(fù)學(xué)做好準(zhǔn)備。
出院記錄詳細(xì)記錄了患者的病史、診斷結(jié)果、方案、用藥情況、檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息,是患者出院后復(fù)診時(shí)的重要參考依據(jù)。醫(yī)生可以通過(guò)對(duì)比復(fù)診時(shí)的檢查結(jié)果與出院記錄中的信息,評(píng)估患者的康復(fù)進(jìn)展,并根據(jù)需要調(diào)整方案。