住院病歷書寫內(nèi)容及要求

條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第二條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院 記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后 24 小時內(nèi)完 成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

第三條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

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可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發(fā)展情況。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關(guān)系。

4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院 內(nèi)、外接受檢查與的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物或過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接 觸史，有無冶游史。

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2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔 天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌 象、脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所 作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 （十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列 出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中

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要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。

第五條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出 院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第六條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院 死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原 因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程 所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的次病程記錄，應(yīng)當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的 內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

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1．病例特點：應(yīng)當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診 斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步 診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)， 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)措施及中醫(yī)調(diào)護等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連 續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人 員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書 寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

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主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房 的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方 藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班 記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī) 師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包 括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn) 出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

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診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié) 束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救 時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救 時間應(yīng)當具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完 成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是 否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的 記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會

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診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā) 出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄 內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時 間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所 作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手 術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及 應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及 處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

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術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉 醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng) 過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。 特殊情況下由助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁 書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、 手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護 士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進 行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、 器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng) 當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日 期

1.身體不舒服：「身體不舒服」是每個人常用的請假理由，舉凡感冒、、拉肚子、嘔吐或是急性盲腸炎，都是可以作為身體不舒服的理由，而且，通常身體狀況不佳，往往可以明顯看出來，所以，這個理由也是位居十大請假理由的首位。

2.家里有事：「家里有事」的定義很難確認，雖然也常被作為請假的理由之一，但先了解你的老板想法，確定可能會通過核準的理由再提出請假申請。像是父母生病或是親人發(fā)生意外等，需要幫助處理，這時請假獲準的可能性比較高，另外像家里廁所壞了、要找人修理…等事，有的老板會認為那是你的家事，不該影響他付給你薪水工作的時間，獲準的可能性就不高。

3.小孩生病：對許多職業(yè)婦女或是先生來說，「小孩子生病或是小孩子學(xué)校有事」是常見的請假理由，尤其是現(xiàn)代許多家庭都是雙薪家庭，不論是先生或是太太，都是上班族，所以，小孩子一旦有發(fā)生任何事情的話，常常夫婦兩人，其中一人就得要請假處理。不管小孩生病情況嚴不嚴重，只要一拿小孩子名義出來，誰敢不答應(yīng)你的請假

4.交通意外事故：對許多通車族來說，令人就是「交通問題」，尤其是在上班時間發(fā)生任何交通事故，使得交通運輸受到影響，所以，「公車」或「火車誤點」都是許多上班族遲到請假的理由。這個理由通常會讓老板感覺不高興，但會被承認，不過先決條件是你必須要有誤點證明單。

5.車子拋錨：許多自己開車的上班族，害怕的是碰到車子拋錨，往往就會動彈不得，不僅要趕快請修車廠來拖吊，還得向公司請假。不過，小心點，有的老板不愿認同這個理由，反而會教你用自己的年假代替，除非不得已，否則請善用!

6.搬家：搬家或是其它突發(fā)事件，像是家?遭小偷或是遇到扒手，往往就會有財物損失，所以，就得請假處理后續(xù)事情。這種理由一年大概可以發(fā)生2次，但如果超過2次以上，老板可能會懷疑你沒什么定性，甚至不易與人相處，否則怎么會三天二頭地搬家?

7.結(jié)婚：有人說：「結(jié)婚是人一輩子重大的事?！箤τ谝斝履锘蚴切吕傻纳习嘧鍋碚f，是個很好請假理由。不過，同樣地，就算常用，一年也不要超過2次，否則可能不會有人相信。

8.當伴郎、伴娘：即使不是新娘或新郎的話，要當伴郎或伴娘也是個常見的請假理由。

9.喪假：萬一碰到親人去世，尤其是直屬親戚，這時就得請喪假，通常長請假期間為7天，但是，必須要事先報備。

10.天災(zāi)：俗語說：「天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福?！固鞛?zāi)也是辦公室十大請假理由之一，尤其是上海，是個臺風(fēng)、暴雨頻頻的地區(qū)，這種天災(zāi)往往會對交通造成阻斷，有些人因此無法上班，所以，不得不請假。

精神病證明怎么開證明

精神病證明辦理應(yīng)當準備病人之前的病歷以及疾病控制機構(gòu)開出的疾病證明，到鑒定中心備案，辦公室簽發(fā)《司法鑒定委托材料受領(lǐng)單》。并按鑒定中心安排時間通知當事人前來鑒定。正規(guī)司法鑒定中心不受理由個人提出的鑒定申請。精神病司法鑒定結(jié)論以《鑒證書證審查意見書》的形式作出；經(jīng)鑒定人簽字并加蓋鑒定中心公章生效。不能辨認或者不能完全辨認自己行為的成年人，其利害關(guān)系人或者有關(guān)組織，可以向人民法院申請認定該成年人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人。

學(xué)生因疾病不能參加軍訓(xùn)的有：

1.已明確診斷患有先天性心臟病者，如風(fēng)心病，心肌炎，腦血管畸形等疾病不能參加軍訓(xùn)。

2.(青少年型)冠心病患者、有急性胰腺炎病史的人不能參加軍訓(xùn)。

3.學(xué)生患傳染病正在傳染期者不能參加軍訓(xùn)。

4.患有、過敏性等呼吸道疾病者不能參加軍訓(xùn)。

5.身體有骨折或有受損者不能參加軍訓(xùn)。

6.其他異常情況如電解質(zhì)紊亂(低鉀等)、女性月經(jīng)期間身體不適者不能參加軍訓(xùn)。

醫(yī)院對醫(yī)生開具病假單規(guī)定還是比較嚴格的，醫(yī)生必須親自診斷后，方可簽署病假證明。并且，醫(yī)生簽署的病假單，要有醫(yī)生簽字蓋章，方可生效。醫(yī)生不得開虛假的病假單、如果一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴肅處理。有困難可以找我們！