一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。
婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。
1. 復制病歷的權利主體： [1]
（1） 患者本人或者其代理人；
（2） 死亡患者近親屬或其代理人；
（3） 保險機構；
（4） 因辦理案件需要的公安、司法機關專職人員。除此之外，其他人無權復制患者病歷。
復制病歷的具體步驟：
（1） 申請人提出申請，提交有關證明材料，如患者本人及其代理人申請，應提供其有效身份證明及關系證明；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件。
（2） 審核申請并提供復制。受理申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定的時限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員同志負責保管門（急）診病歷保管的部門或病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時限內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。
（3） 在復印病歷的首頁及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認章，其他病歷可加蓋騎縫章。
